在宅医療は、医師が一人で担えるものではありません。ご自宅での療養を続けるためには、多職種の協力と地域とのつながりが欠かせません。今回は、横浜ホームクリニックが日々実践している「地域包括ケア」の取り組みについてご紹介します。
ケアマネジャーとの連携
在宅生活を支える要の一つが、ケアマネジャー（介護支援専門員）です。患者様やご家族と面談し、介護サービスの利用計画（ケアプラン）を作成・調整する「介護の司令塔」としての役割を担っています。
当院では、診察で得られた病状の変化や治療の方針を、ケアマネジャーへ随時情報共有しています。例えば、血圧コントロールが不安定な患者様の場合、服薬管理や生活リズムに関する助言をケアマネジャーにお伝えし、介護サービスでの対応につなげてもらいます。なお、紹介状の取り寄せや入院調整など、医療にかかわる内容についてはできるだけ当院で行うようにしています。このように、介護面は介護のプロであるケアマネジャー、医療面は当院と役割分担をすることで、より専門的で効率的なサポートが可能になります。ここでの協働が、患者様の生活全体を支える大きな力になります。
訪問看護師との協働
訪問看護は、患者様のご自宅に直接伺い、療養生活を支える大切な存在です。当院では24時間体制での支援を行っていますが、訪問看護師と連携することで、よりスムーズかつきめ細やかな対応が可能になります。
たとえば、褥瘡（床ずれ）の患者様について、「医師が治療方針を決定し必要な薬を処方する」、「訪問看護師が毎日のケア（ガーゼの交換、薬剤の塗布など）を実施し、経過を観察して医師へ報告する」といったように、訪問看護師が日常の変化を把握し医師と共有することで、治療の質を高め、入院を避けながら在宅療養を継続することができます。医師が常にそばにいるわけではないからこそ、訪問看護師との密な協働が欠かせないのです。
薬局とのつながり
在宅医療において、薬の管理はとても重要な要素です。飲み忘れや飲み間違いは、思わぬ体調悪化や再入院の原因となることがあります。
そのため当院では、在宅訪問に対応している地域の薬局（訪問薬局）と密に連携しています。薬剤師は定期的に患者様のご自宅を訪問し、飲み残しの確認や薬の整理、一包化された薬の配布、服薬指導を行います。また、お薬カレンダーを使用し、服薬のタイミングを一目で分かるように整理することで、ご本人やご家族が無理なく服薬管理を続けられるよう工夫しています。服薬状況や副作用の有無、残薬の傾向などは医師へ報告され、必要に応じて処方内容の見直しや服薬スケジュールの調整を行っています。
このように、薬剤師と医師が連携することで、患者様が安全かつ確実に薬を使用できる環境を整え、治療の継続性を高めています。
福祉用具事業者との連携
在宅での生活を続けるうえで、住環境の整備はとても重要です。福祉用具の専門業者は、患者様の身体の状態や生活動線に合わせて、手すり・ベッド・歩行器などの福祉用具を選定し、設置・調整を行います。
当院では、医師の診断やリハビリ職の評価結果をもとに、最適な用具の提案ができるよう連携しています。たとえば、「起き上がりが難しくなってきた」「転倒が増えてきた」といった相談を受けた場合、医師が原因を診察で把握し、リハビリ職が動作を評価、福祉用具業者が実際にご自宅を訪問して高さや動線を調整します。
また、褥瘡（床ずれ）の予防も福祉用具の重要な役割のひとつです。体位変換が難しい方や寝たきりの方には、体圧を分散させるマットレスやクッションを使用することで、皮膚への負担を軽減し、褥瘡の発生を防ぐことが可能になります。当院では、リハビリ職や福祉用具業者と協力しながら、医師が皮膚の状態を定期的に確認し、必要に応じて皮膚科的な治療やケアも行っています。
詳しくは、訪問診療での皮膚科診察に関する記事もご参照ください。
【訪問診療で皮膚科を受診できる？診療内容や対象の皮膚疾患を詳しく解説】
デイサービスとの連携
デイサービスは、通所によるリハビリや入浴・食事の支援を通じて、ご自宅以外の場所で過ごす時間を提供する大切な福祉資源です。当院では、デイサービスの看護師や機能訓練指導員から報告を受け、医師が診療に反映するなど、日々の体調変化を共有し合う体制を取っています。
たとえば、「最近食欲が落ちてきた」「足のむくみが強くなってきた」といった気づきは、デイサービスの現場で最も早く把握されることが多いです。そうした情報を受けて、医師が早めに診察を行い、治療や検査につなげることで、重症化を防ぎ、安心して通所を続けられる支援を行っています。
おわりに
今回ご紹介したように、訪問診療は「医師が一人で行う医療」ではなく、地域の多職種との協働で初めて成り立つ医療です。横浜ホームクリニックでは、医師・看護師・薬剤師・リハビリ職・ケアマネジャーなど、地域の専門職と連携しながら、ご自宅で安心して過ごせる医療体制づくりに取り組んでいます。訪問診療についてのご相談は、どうぞお気軽にお問合せください。
この記事は 横浜ホームクリニック 院長 大澤基医師が監修しました。
